산재 요양급여 신청 절차, 회사 동의 없이 근로자가 직접 신청합니다

업무상 사고나 질병으로 치료가 필요한데 회사가 산재 처리에 협조하지 않아 신청을 포기하는 사례가 적지 않습니다. 그러나 산재보험 요양급여는 회사가 해 주는 것이 아니라 재해를 입은 근로자 본인이 근로복지공단에 직접 신청하는 제도입니다. 이 글에서는 요양급여 신청의 법적 근거와 절차, 업무상 재해 인정기준, 요양급여 외에 받을 수 있는 보험급여의 종류와 소멸시효, 그리고 산재 신청과 별개로 성립하는 사업주 손해배상 문제를 정리합니다.

산업재해보상보험법 제40조 제1항은 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 요양급여를 지급한다고 정하고 있습니다. 진찰·검사, 약제, 수술 등 치료, 재활치료, 입원, 간호·간병, 이송에 드는 비용이 요양급여의 범위에 포함되며, 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있는 경미한 부상·질병은 지급 대상에서 제외됩니다.

신청 주체는 재해를 입은 근로자 본인입니다. 같은 법 제41조 제1항은 요양급여를 받으려는 사람이 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견 등을 적은 서류를 첨부하여 근로복지공단에 신청하도록 정하고 있습니다. 산재 신청에 사업주의 동의나 확인·날인은 요건이 아니며, 요양급여신청서에는 사업주 날인란 자체가 없습니다. 공단은 사업주 확인 없이 신청이 접수되면 사업주에게 이를 알리고 의견을 듣는 절차를 거칠 뿐이고, 사업주 의견은 참고자료에 불과합니다. 사업주가 반대하거나 비협조적이면 처리가 지연될 수는 있어도 그 자체가 불승인 사유가 되지는 않습니다. 또한 제41조 제2항에 따라 근로자를 진료한 산재보험 의료기관이 근로자의 동의를 받아 신청을 대행할 수 있으므로, 병원 원무과를 통해 접수하는 경우도 많습니다.

산재보험법 제37조는 업무상 재해를 세 유형으로 나눕니다. ① 업무상 사고: 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중의 사고, 사업주가 제공한 시설물의 결함·관리소홀로 인한 사고, 사업주가 주관하거나 지시한 행사 중의 사고, 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있는 행위로 인한 사고 등입니다.
② 업무상 질병: 물리적 인자, 화학물질, 분진, 신체에 부담을 주는 업무 등 유해요인에 노출되어 발생한 질병과 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병 등입니다.
③ 출퇴근 재해: 사업주 제공 교통수단을 이용한 출퇴근 중 사고뿐 아니라 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하던 중의 사고도 포함됩니다.

어느 유형이든 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 인정되어야 하고, 근로자의 고의·자해행위나 범죄행위가 원인인 경우는 원칙적으로 제외됩니다. 인과관계는 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 근무기간·업무내용·작업환경 등 제반 사정을 종합하여 상당인과관계가 추단되면 인정될 수 있다는 것이 법원의 일관된 태도입니다. 다만 입증자료를 준비할 책임은 사실상 신청인 쪽에 있으므로 자료 확보가 중요합니다.

절차는 신청서 접수 → 공단의 재해조사 → (질병의 경우) 판정위원회 심의 → 승인·불승인 결정 순으로 진행됩니다. 요양급여신청서에 치료받은 의료기관에서 발급받은 요양급여신청소견서를 첨부하여 공단에 제출하며, 온라인은 근로복지공단 '고용·산재보험 토탈서비스'에서 가능합니다.

법령상 공단은 신청을 받은 날부터 7일 이내에 지급 여부를 결정하도록 되어 있으나, 산재보험법 시행규칙 제21조 제2항이 업무상질병판정위원회 심의기간, 사업장·의료기관 조사기간, 서류보완 기간, 사업주 의견청취 기간 등을 이 7일에 산입하지 않는다고 정하고 있어 실제 처리기간은 훨씬 깁니다. 사고성 재해는 비교적 빠르게 결정되지만 업무상 질병은 수개월이 걸리는 경우가 흔하므로 처음부터 기간을 현실적으로 잡아야 합니다. 준비 자료로는 재해 경위를 시간 순서로 정리한 메모, 목격자 진술, 현장 사진, 작업내용·근무기록, 병원 초진기록이 기본입니다. 초진기록에 재해 경위가 사실과 다르게 적히면 나중에 바로잡기 어려우므로 처음 진료 때부터 경위를 정확히 설명해야 합니다. 불승인 결정을 받았다면 산재보험법 제103조에 따라 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 공단에 심사청구를 할 수 있고, 그 결과에 불복하면 산업재해보상보험재심사위원회 재심사청구와 행정소송이 이어집니다.

산재가 승인되면 치료비(요양급여)만 나오는 것이 아닙니다. 산재보험법 제36조 제1항은 요양급여·휴업급여·장해급여·간병급여·유족급여·상병보상연금·장례비·직업재활급여의 8가지 보험급여를 정하고 있습니다. 특히 휴업급여는 같은 법 제52조에 따라 요양으로 취업하지 못한 기간에 대해 1일당 평균임금의 70%를 지급합니다(취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 않습니다).

소멸시효는 산재보험법 제112조 제1항이 정합니다. 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸하는 것이 원칙이지만, 장해급여·유족급여·장례비·진폐보상연금·진폐유족연금을 받을 권리는 5년입니다. 시효는 급여마다 권리를 행사할 수 있는 때부터 각각 진행하므로, 예컨대 날마다 발생하는 휴업급여는 청구를 미룰수록 앞선 기간분부터 순차로 소멸합니다. 다만 같은 법 제113조에 따라 수급권자가 보험급여를 청구하면 시효가 중단되므로, 시효 완성이 임박했다면 우선 청구부터 접수하는 것이 안전합니다.

이미 건강보험으로 치료를 받았더라도 산재 신청은 가능합니다. 산재가 승인되면 건강보험공단이 부담한 진료비는 기관 사이에 정산되고, 근로자가 낸 본인부담금은 요양비로 공단에 청구하여 돌려받을 수 있습니다. 요양비청구서에 의료기관에서 발급받은 진료비 세부내역서와 납부 영수증을 첨부해 제출하면 됩니다. 산재 승인 전 치료비를 전액 본인이 부담했거나 산재보험 지정 의료기관이 아닌 곳에서 요양한 경우도 같은 방식으로 요양비를 청구합니다.

회사가 "산재로 올리지 말고 치료비는 우리가 줄 테니 공상으로 처리하자"고 제안하는 경우도 있습니다. 공상처리는 법에 있는 제도가 아니라 사업주와 근로자 사이의 사적 합의일 뿐입니다. 산재로 처리하면 요양급여 외에 휴업급여·장해급여 등이 이어지지만, 치료가 끝난 뒤 장해가 남았을 때의 장해급여는 공상 합의금으로 대체되지 않는 경우가 대부분입니다. 당장의 치료비만 보고 합의했다가 후유증이 남으면 되돌리기 어렵습니다.

산재보험급여는 사업주의 과실 유무를 묻지 않고 지급되는 무과실 보상입니다. 그 대신 정신적 손해에 대한 위자료나 평균임금의 70%를 넘는 일실수입 부분은 산재보험으로 전보되지 않습니다. 재해 발생에 사업주의 과실: 안전조치 미이행, 보호구 미지급, 무리한 작업 지시 등: 이 있다면, 산재 승인과 별도로 근로계약에 따르는 안전배려의무 위반(민법 제390조의 채무불이행) 또는 민법 제750조의 불법행위를 이유로 사업주에게 민사 손해배상을 청구할 수 있습니다. 사용자는 근로자가 노무를 제공하는 과정에서 생명·신체·건강을 해치지 않도록 필요한 조치를 할 보호의무를 부담한다는 것이 확립된 판례 법리입니다. 이때 이미 받은 산재보험급여는 같은 성질의 손해액에서 공제되며, 민사 손해배상청구권에는 산재보험과 별도의 소멸시효가 적용되므로 시기를 놓치지 않도록 주의해야 합니다.